Клинический случай болезни Шарко-Мари-Тута, тип 2D

В статье рассматривается клинический случай наследственной моторной и сенсорной нейропатии — болезнь Шарко–Мари–Тута (ШМТ) тип 2 D в сочетании с миопатией Бетлема. В данном клиническом случае рассмотрен пример заболевания у мальчика 13 лет.

Болезнь Шарко–Мари–Тута — генетически гетерогенная группа моногенных заболеваний, основой которых является первичный дефект в структуре периферических нервов, различающихся по типу наследования, клиническому полиморфизму, особенностям электронейро-миографических параметров и объединенных одним названием ввиду сходства основных клинических проявлений заболевания. Основа патогенеза — генетическая поломка, приводящая к дефекту в структуре нервных волокон, чаще всего встречается гиперпродукция белка миелина PMP22 или нарушение структуры нейрофиламентов, приводящие к поражению осевого цилиндра (аксона). Пациенты неоднородны по клиническим, электрофизиологическим, генетическим и патологическим симптомам. Дебют заболевания — в первом или во втором десятилетии жизни с коварным началом и медленно прогрессирующей слабостью, которая начинается в нижних конечностях, а затем распространяется на верхние конечности. Распространенность составляет 10–28 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание имеет вариативную клиническую картину ввиду различных морфологических типов, поэтому оценка достоверной частоты данного заболевания несколько затруднена.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мальчик в возрасте 13 лет 9 месяцев, повторно госпитализированный в клинику СПбГПМУ на психоневрологическое отделение с жалобами на усиление болевого синдрома и повышенную утомляемость в нижних конечностях после 10 минут ходьбы. Отмечает жалобы на нарушение сна — снохождение, сноговорения, два эпизода зрительных галлюцинаций при фебрильной температуре. Дебют заболевания пришелся на возраст трех лет, когда мать обратила внимание на то, что ребенок бегает, активно двигается не как все дети — во время бега стопу ставил на носочки. Появились жалобы на боль в ногах, быстрое утомление от длительных физических нагрузок. В дальнейшем при прогрессировании заболевания отмечались болезненные мышечные судороги в икроножных мышцах, трудности при подъеме по лестнице из-за мышечной слабости в ногах, необходимость опоры на перила руками. Ребенок от второй беременности (от первой — дочь соматически здорова). Пренатальный анамнез и раннее развитие без особенностей. Рос и развивался по возрасту. Длительно находился на лечении в Мурманской детской городской больнице, где поставлен диагноз: наследственная моторно-сенсорная нейропатия (болезнь Шарко–Мари, тип 1) в 2014 г., без проведения генетического обоснования и дифференциальной диагностики с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ХВДП) и мышечными дистрофиями (показатели биохимического анализа крови: креатинкиназа — 880 ед./л (норма 0–247), лактатдегидрогеназа — 267 ед./л (норма 120–300), аспартатаминотрансфераза — 61 ед./л (норма 0–34), щелочная фосфатаза — 790 ед./л (норма 141–460)). До этого наблюдался в больнице города Ижевска, где получал лечение по диагнозу детский церебральный паралич (ДЦП). С 2014 г. регулярно получал курсы препаратом левокарнитина (Элькар), отмечалась положительная динамика в лабораторных показателях. Однако, несмотря на терапию, в 2016 г. активность рабдомиолиза возросла (креатинфосфокиназа до 704 ед./л (норма 0–247)). В 2018 г. в Центральной детской клинической больнице Федерального медико-биологического агентства был установлен диагноз «болезнь Шарко–Мари–Тута, 2-го типа». В течение года наблюдались симптомы нарушения сна — засыпал сразу, появились эпизоды снохождения и сноговорения до двух раз в неделю.

В 2019 г. впервые госпитализирован в клинику неврологии Педиатрического университета, где отмечалась прогрессия заболевания в виде ухудшения памяти, рассеянного внимания, болей в области сердца, наличия деформаций стоп по типу стопы Фридрейха.

По результатам проводимой терапии отмечено снижение рабдомиолиза (щелочная фосфатаза — 231 ед./л (норма 141–460 ед./л), креатинкиназа — 274 ед./л (норма 30–200 ед./л), аспартатаминотрансфераза — 35 ед./л (норма 5–34 ед./л). В неврологическом статусе отмечено, что сухожильные рефлексы с верхних конечностей низкие, с нижних — средней живости. Мышечный тонус снижен диффузно, чувствительность изменена по полиневритическому типу.

Деформация стоп — эквиноварусная, курковое положение больших пальцев; ретракция ахилловых сухожилий, гипертрофия икроножных мышц (правой в бо́льшей степени). На пятках ребенок ходить не мог. В позе Ромберга неустойчив. Проведено генетическое исследование (летом 2021 г.), в ходе которого подтверждено носительство гомозиготного варианта в гене COL6A3 и носительство гетерозиготного варианта в генах GARS, MYH7. У отца пробанда выявлено гетерозиготное носительство аналогичного варианта в гене COL6A3, GARS, MYH7. У матери пробанда выявлено гетерозиготное носительство аналогичного варианта в гене COL6A3. У сестры пробанда выявлено гетерозиготное носительство аналогичного варианта в гене COL6A3. Повторно госпитализирован в клинику СПбГПМУ с целью коррекции терапии, назначения реабилитации в декабре 2021 г.

Объективно: состояние средней степени тяжести по основному заболеванию; кожа и видимые слизистые оболочки чистые; дыхание везикулярное, равномерно проводится над всеми отделами, хрипов нет; тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет; живот мягкий, безболезненный, доступен к глубокой пальпации.

Неврологический статус: сознание ясное, активный, на вопросы отвечает правильно, задание выполняет; интеллектуально-мнестические функции соответствуют возрасту; речь не изменена; глубокие сухожильные рефлексы вызываются, на руках низкие, на ногах средней живости D=S; отмечается диффузное снижение мышечного тонуса, снижение мышечной силы в дистальных отделах стоп; чувствительность изменена по типу «носков» (гипостезия дистальных отделов нижних конечностей).

Патологических стопных знаков нет; наблюдается эквиноварусная деформация стопы, курковое положение первых пальцев, отмечена гипертрофия икроножных мышц.

На носочках ходит свободно, на пятки встать не может. В позе Ромберга неустойчив. У пациента наблюдается походка по типу степпажа. В движениях использует миопатические приемы. Лабораторные показатели: аспартатаминотрансфераза — 31 ед./л (норма 5–34 ед./л), щелочная фосфатаза — 274 ед./л (норма 141–460 ед./л), креа тинкиназа 300 ед./л (норма 30–200 ед./л), креатинфосфокиназа MB — 5,1 нг/мл (норма 0–3,4 нг/мл). Результаты ЭЭГ — возрастной ритм деформирован, не устойчив; эпилептиформных изменений нет; очаговых изменений нет. По данным ЭНМГ наблюдаются признаки поражения демиелинизирующего характера n. tibialis (справа и слева); левосторонний и правосторонний блок проведения на уровне B. Fib Head 60 и 40% соответственно; наблюдаются признаки значительного поражения моторных волокон n. peroneus (справа/слева; ответ не регистрируется, без активности денервационного процесса). На верхних конечностях признаки легких первично-мышечных поражений. Консультация генетика — на основе совокупности данных подтвержден диагноз болезни Шарко–Мари–Тута, тип 2D, и миопатия Бетлема.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наследственные мотосенсорные нейропатии обладают неоднородостью клинической картины и нередко отмечается их сочетание с другими наследственными заболеваниями, что может затруднять диагностику. В связи с этим необходимо обратить внимание специалистов первичного звена на клинические симптомы с целью ранней диагностики и назначения комплексной терапии, направленной на замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни больных.

Источник: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ ШАРКО-МАРИ-ТУТА, ТИП 2D

Зюкина Ю. А., Ефет Е. А., Еремкина Ю. А.

FORCIPE ТОМ 5 № 1 2022

Метки: генетика, клинический случай, лечение, неврология

01.09.2022