Динамика физического развития детей, рожденных недоношенными, в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни

Недоношенные дети с низкой массой тела, не получающие адекватного количества аминокислот и белка сразу после рождения, за счет преобладания катаболических процессов теряют 90-180 мг/кг/день азота с мочой, что эквивалентно 0,6-1,2 г/кг белка.

Неадекватное поступление белка и калорий в этом периоде связано с сопутствующими заболеваниями, определяющими тяжесть состояния ребенка. С первой недели жизни начинает формироваться энергетический дефицит, определяющий замедление темпов физического развития на протяжении последующих месяцев и лет. Особенно это касается детей с большей степенью недоношенности, поскольку прирост массы тела в неонатальном периоде обратно пропорционален гестационному возрасту.

В Центре коррекции развития детей раннего возраста были комплексно обследованы 250 детей, родившихся глубоко недоношенными; из них 102 ребенка — с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г), 34 мальчика и 68 девочек; 148 детей -с очень низкой массой тела при рождении (1001-1500 г), 57 мальчиков и 91 девочка.

Период наблюдения продолжался с момента выписки из стационара второго этапа выхаживания до 14-16 месяцев жизни (до 12 месяцев скорригированного возраста). Критериями включения были: а) недоношенность (срок гестации 24-32 недели); б) масса тела при рождении менее 1500 г.

Дети, родившиеся в срок, недоношенные с задержкой внутриутробного развития, врожденными пороками развития, внутрижелудочковыми кровоизлияниями IV степени, окклюзионной гидроцефалией, эндокринной и генетической патологией в исследование не включались.

У всех включенных в исследование детей проводили оценку массы тела, роста, окружности головы и ежемесячного прироста указанных показателей с помощью центильных кривых IHDP Американской ассоциации Академии педиатрии по физическому развитию глубоко недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1500 г. Низкими считали показатели менее 10-й центили на соответствующий скорригированный возраст.

Отдельно оценивали влияние вида вскармливания в неонатальном периоде на прирост показателей физического развития к 40-й неделе постконцептуального возраста, для чего исследуемые дети были разделены на 7 групп в зависимости от вида вскармливания:

  • группа 1 (n=28) — нативное грудное молоко;
  • группа 2 (n=28) — обогащенное грудное молоко;
  • группа 3 (n=36) — грудное молоко + специализированная сухая смесь для недоношенных;
  • группа 4 (n=23) — грудное молоко + АМС;
  • группа 5 (n=80) — специализированная сухая смесь для недоношенных;
  • группа 6 (n=30) — специализированная жидкая смесь (первый этап двухэтапного вскармливания);
  • группа 7 (n=25) — АМС.

Для определения взаимосвязи видов вскармливания после выписки из стационара и показателей физического развития к 12 месяцам скорригированного возраста исследуемые дети были разделены следующим образом: группа 1 (n=37) — нативное грудное молоко; группа 2 (n=78) — грудное молоко + АМС; группа 3 (n=80) — сухая специализированная смесь с дальнейшим переходом на АМС; группа 4 (n=30) — специализированная смесь «после выписки», группа 5 (n=25) — АМС.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel (версия 2010) и Statistica 10 for Windows фирмы Stat Soft.

Результаты исследования

Лучший прирост массы тела в неонатальном периоде отмечался у детей, получавших обогащенное грудное молоко, и находящихся на искусственном вскармливании специализированной жидкой смесью для недоношенных на стационарном лечении; у большинства из них (50 и 60% соответственно) к 40-й неделе постконцептуального возраста значения массы тела были выше 10-й центили. Дети, вскармливаемые нативным материнским молоком, имели более низкие показатели массы тела по сравнению с детьми, получавшими обогащенное грудное молоко или специализированную молочную смесь для недоношенных (2541,1±365,9 против 2834,0±455,2 и 2645,8±472,0 г соответственно), что подтверждает недостаточную калорийность грудного молока для глубоко недоношенного ребенка. Однако у них масса тела к 40-й неделе постконцептуального возраста была больше, чем у детей, вскармливаемых грудным молоком в сочетании со стандартной АМС, 2541,1±365,9 против 2376,4±356,0 г (р=0,005). Самые низкие значения массы тела отмечались у детей, получавших АМС, -2306,6±424,2 г, из них к 40-й неделе постконцептуального возраста 91,3% не достигли массы, соответствующей 10-й центили для доношенных новорожденных.

Различия в средних значениях длины тела в первые месяцы жизни были невелики, за исключением детей, получавших АМС: у 24 из 25 детей длина тела к 40-й неделе постконцептуального возраста была ниже 10-й центили. Наибольшие показатели роста (47,5±3,6 см) отмечались у детей, получавших обогащенное грудное молоко; среди них к 40-й неделе постконцептуального возраста 57,1% детей соответствовали по росту доношенным новорожденным. В группах 1, 2, 3, 5, 6 соответствующую возрасту окружность головы имели около 50% детей, в то время как в группах 4 и 7 — чуть более 25%.

После выписки из стационара второго этапа у исследуемых детей не было выявлено статистически значимых различий в ежемесячном приросте всех измеряемых показателей, за исключением получавших АМС: у них все три исследуемых показателя были значительно ниже, чем у детей на других видах вскармливания.

К 12 месяцам скорригированного возраста максимальное количество детей (78,4%), соответствовавших по массе тела 10-й и более центили для доношенного ребенка 12 месяцев, было среди вскармливаемых грудным молоком (группа 1); минимальное (28%) — при вскармливании АМС (группа 5) с момента рождения. У детей на искусственном вскармливании более высокие показатели физического развития отмечались в случае использования смеси «после выписки» (группа 4): к 12 месяцам скорригированного возраста значения массы тела, соответствующие 10-й и более центили, отмечены в 73,3% случаев (против 56,7% у детей, перешедших со специализированной смеси на АМС).

Полученные результаты свидетельствуют о ценности грудного молока как оптимального продукта для вскармливания ребенка первого года жизни, о преимуществе использования смеси «после выписки» для повышения темпов прироста массы тела на первом году жизни.

Большее поступление белка и энергии недоношенному ребенку способствует росту областей мозга, ответственных за познавательные функции.

Продолжение обогащенного вскармливания после выписки из стационара в настоящий момент является распространенной практикой; в этом случае при отсутствии возможности грудного вскармливания использование postdischarge formula становится хорошей альтернативой. Большинство авторов отмечают, что при использовании смесей «после выписки» прирост массы тела появляется сразу, но не увеличивается со временем. Это заставляет предположить, что существует некий ограниченный временной промежуток, во время которого прирост показателей физического развития может произойти именно за счет большего поступления белка и энергии. Этот период включает время с момента выписки до 40 недель постконцептуального возраста и первые 3-5 месяцев жизни (т.е. примерно с 1-го по 3-й месяцы скорригированного возраста).

Таким образом, вскармливание смесями с высоким содержанием белка и калорий или обогащенным грудным молоком на первом и втором этапах и по крайней мере до 48 недель постконцептуального возраста является наиболее эффективной стратегией.

Источник: Динамика физического развития детей, рожденных недоношенными, в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни Алямовская Г.А., Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Опубликовано в журнале: « Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 40-44

https://medi.ru/pp/2020/01/

Метки: , , ,

11.03.2020