Коррекция нарушений гемодинамики при неонатальной энцефалопатии

Неонатальная энцефалопатия (НЭ) — одна из ведущих причин смертности и инвалидности, возникающая с частотой 1-3 на 1000 родов в Великобритании и 10-25 на 1000 родов в странах Африки к югу от Сахары. Концепция интенсивной церебропротективной терапии, внедренная в последние годы в неонатальных отделениях по всему миру, начинает давать положительные результаты. Совершенствование неврологической помощи новорожденным с НЭ по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) ассоциировано с уменьшением степени повреждения головного мозга, сокращением времени пребывания в стационаре и улучшением исходов новорожденных с умеренной и тяжелой НЭ.

Авторами проведен теоретический анализ по данной теме. Данный обзор сфокусирован на обоснованных с точки зрения доказательной медицины методах диагностики и коррекции нарушений гемодинамики у детей с умеренной и тяжелой НЭ, вторичной по отношению к гипоксии-ишемии (ГИ) во время родов. Сердечно-сосудистые эффекты интра-натальной ГИ значительны, они проявляются снижением перфузии и сократимости миокарда, возникающим вследствие первичного инсульта, с последующим нарушением стабильности гемодинамики и перераспределением крови в поврежденные участки мозга.

Нарушение гемодинамики и неврологические исходы

Данные об отдаленных неврологических исходах новорожденных с сердечно-сосудистыми нарушениями при НЭ ограничены. P. Shah и соавт. сообщили об отсутствии связи между сердечно-сосудистой недостаточностью и неблагоприятными неврологическими исходами после асфиксии во время родов. Определение сердечной недостаточности в этом исследовании было неспецифическим, поскольку оно включало ишемические изменения на электрокардиограмме, которые также наблюдаются у здоровых новорожденных.

На сегодняшний день в клинических исследованиях не изучена терапевтическая польза инотропной поддержки при гемодинамической нестабильности по отношению к исходам у новорожденных с НЭ. T. DiSessa и соавт. сообщили о небольшом РКИ, посвященном сердечно-сосудистым эффектам дофамина по сравнению с плацебо у 14 младенцев после ГИ. Пользы от лечения допамином не наблюдалось, хотя критерием включения в данное исследование являлось ср. АД новорожденных >50 мм рт.ст., таким образом, гемодинамические нарушения у них были маловероятны. В 2 недавних исследованиях с применением терапевтической гипотермии (ТГ) у новорожденных с НЭ сообщалось о патологических изменениях головного мозга, выявленных методами нейровизуализации у новорожденных с гипотензией, получавших инотропы. Эти исследования использовали ср. АД <40 мм рт.ст. в качестве основного показания к терапевтической коррекции.

Mohammad и соавт. наблюдали, что назначение инотропной поддержки в первые 72 ч жизни было связано с 3-кратным повышением неонатальной смертности или патологических изменений на МРТ. Группа, получавшая инотропы, имела большую тяжесть ГИЭ, однако гипотензия оставалась значимым предиктором неблагоприятных результатов МРТ после статистической коррекции по данному фактору. Это исследование также показало увеличение смертности и повреждения головного мозга на электроэнцелографии и МРТ среди новорожденных с устойчивой гипотензией, получавших более одного инотропа

В целом данные свидетельствуют о том, что лечение артериальной гипотензии (не низкого СВ и не сниженного регионарного кровотока) не приводит к снижению смертности и заболеваемости при НЭ. Интенсивная терапия гемодинамической нестабильности — это баланс между предотвращением гипоперфузионного повреждения в результате системной гипотензии и предотвращением гиперперфузионного повреждения в результате повышения церебральной перфузии. Прицельная неонатальная ЭхоКГ и оценка регионарной церебральной перфузии при помощи NIRS могут быть адекватным подходом для улучшения исходов у тяжелобольных новорожденных с НЭ.

Подходы к терапии

Подходы к терапии нарушений гемодинамики должны учитывать фазу ТГ или согревания. Новорожденным рекомендуется проведение функциональной ЭхоКГ, так как при НЭ может наблюдаться развитие ПЛГ и дисфункция как ПЖ, так и ЛЖ. Использование церебрального NIRS может помочь врачу определить изменения церебральной гемодинамики и окислительного метаболизма после повреждения, а также дает возможность ранней оценки тяжести ГИ повреждения у постели больного. Исследование функций сердечно-сосудистой системы и тонуса церебральных сосудов по контролем ЭхоКГ и церебрального NIRS позволяет отслеживать ответ на терапию и изменения, происходящие во время проведения ТГ.

Заключение

Доношенные новорожденные с НЭ средней и тяжелой степени имеют высокий риск развития декомпенсированного шока и вторичного повреждения головного мозга вследствие анатомо-физиологических особенностей сердечно-сосудистой системы и переходного характера кровообращения. Однако рутинный гемодинамический мониторинг обычно ограничивается измерением АД, которое плохо отражает ЦК. Ни одно исследование не показало пользу от использования инотропов при сердечно-сосудистой недостаточности при НЭ. Нарушение церебральной ауторегуляции подвергает мозг новорожденного повышенному риску повреждения, что наблюдается у выживших детей с неблагоприятным исходом после НЭ.

Гиперперфузия и связанная с ней гипероксия — факторы, которые могут усугубить вторичное повреждение мозга. Согревание — критический период, когда АД повышается как по физиологическим причинам, так и вследствие мобилизации секвестрированных в тканях инотропов. По этой причине следует избегать усугубления гипертензии и повышения ЦК. Метод NIRS позволяет контролировать церебральную перфузию и ее связь с церебральным метаболизмом. Комбинация мультимодальной прикроватной оценки в реальном времени, включая церебральный NIRS и целевую функциональную ЭхоКГ, может помочь индивидуализировать терапию и улучшить исходы.

Источник:

Панг Р., Минтофт Э., Кроули Р., Селлвуд М., Митра С., Робертсон Н.Дж. Коррекция нарушений гемодинамики при неонатальной энцефалопатии. Журнал «Неонтология».

Метки: научные исследования, неонатология, обзор

13.10.2021